Qu’est-ce que le contrat Responsable ?

Pour responsabiliser les mutuelles et les patients aux coûts engendrés par les dépenses de santé et les encourager à adopter un comportement vertueux vis-à-vis de celles-ci, l’Assurance Maladie a mis en place depuis 2004, plusieurs dispositifs comme les contrats de complémentaires santé solidaires et responsables.

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Depuis 2014, l’Assurance Maladie a ajouté de nouvelles prestations couvertes par ces contrats de mutuelle responsables, telles que :
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 • la mise en place de forfaits optique avec des plafonds pour éviter les abus et des planchers pour garantir un minimum de prise en charge

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• la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier :

La prise en charge de la totalité du forfait journalier hospitalier, pendant toute la durée de votre hospitalisation, sans limitation de durée.

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• un cadre plus strict pour certains remboursements, en particulier les dépassements d’honoraires :

Lorsque le médecin facture un dépassement d’honoraires et qu’il n’a pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM)*, la prise en charge par votre contrat responsable est limitée.

Dans ce cas, le remboursement du dépassement d’honoraires ne peut pas dépasser 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il doit également être au moins 20 % inférieur à celui prévu pour les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré à un DPTM*.

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L'objectif est de réduire le reste à charge des adhérents, d'améliorer la prise en charge minimum pour certains postes de soins et de maîtriser l’évolution des tarifs de certains praticiens.
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Le décret du 11 janvier 2019 a modifié le cahier des charges des contrats de mutuelle dits « responsables et solidaires».
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En effet de nouveaux niveaux de prise en charge ont été appliqués pour l’optique, le dentaire et l’auditif dans le cadre de la réforme «100% santé».
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Cette réforme vise à favoriser l’accès aux soins tout en maitrisant les évolutions des dépenses de santé.
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En effet le 100% santé va ainsi permettre un reste à charge à zéro sur une gamme de prestations médicales ou d’équipements considérée comme étant des prestations de santé essentielles.

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Mais un décret publié le 26 novembre 2025 permet d’intégrer cette prise en charge à de nouveaux équipements : les fauteuils roulants et les prothèses capillaires, renforçant ainsi l’ambition d’une santé accessible à tous.

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Pour mieux comprendre ce que rembourse votre complémentaire santé sur chaque poste :

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20314

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(*) Ces dispositifssont l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’Option pratiquetarifaire maîtrisée anesthésie chirurgie et obstétrique (OPTAM-ACO).